1. Datos administrativos y de facturación
*Todos los campos son obligatorios salvo indicación expresa. El pago se realizará mediante tarjeta; no se solicitan datos bancarios ni autorización SEPA.
Nombre
NIF/CIF
Razón social completa o nombre fiscal del autónomo/a
Domicilio fiscal completo
Localidad
Código postal
Localidad
Provincia/Región
Dirección física del centro
Teléfono fijo del centro
Teléfono móvil de contacto
Correo electrónico de facturación
Correo electrónico operativo para citas y comunicaciones
Persona de contacto administrativo
Cargo o relación con el centro
Persona que cumplimenta y firma el formulario el centro
2. Veterinario responsable principal
Será el profesional responsable principal asociado a la cuenta. En cada solicitud de cita deberá confirmarse o modificarse el veterinario presencial responsable de esa anestesia.
Nombre y apellidos
Provincia del Colegio Oficial en España
Nombre del colegio/institución en otro país, si procede
Número de colegiado
Correo electrónico profesional
Teléfono profesional
2.1. Acreditación de colegiación activa
Debe adjuntarse un documento reciente que permita confirmar el nombre, el colegio o institución, el número de colegiado y la situación de alta activa:
Acreditación de colegiación veterinario principal
2.2. Seguro de responsabilidad civil profesional
Seguro responsable principal
Compañía aseguradora, si procede
Número de póliza, si procede
Fecha de vigencia o vencimiento visible
3. Veterinario colaborador autorizado (opcional)
Puede añadirse un veterinario colaborador que pueda actuar como responsable presencial de una anestesia. Debe aportar la misma acreditación de colegiación activa y responsabilidad civil.
Nombre y apellidos
Provincia del Colegio Oficial en España
Número de colegiado
Correo electrónico profesional
Teléfono profesional
Justificante de colegiación activa adjunto
Justificante de RC profesional adjunto
Seguro individual adicional, si procede (Compañía y poliza)
4. Declaración de requisitos mínimos del centro
Marque la situación real del centro. Si un requisito no está disponible o está en incorporación, descríbalo en observaciones
4.1. Equipamiento audiovisual y conexión
Observaciones sobre el sistema alternativo de comunicación:
*No se exige un modelo concreto de cámara. La prueba técnica será obligatoria antes del primer caso, aunque el centro pueda activarse previamente.
4.2. Medicación y material farmacológico
5. Declaraciones obligatorias
Declaraciones obligatorias, deberá aceptar todos los campos
Los datos administrativos, fiscales, profesionales y técnicos facilitados son completos, correctos y vigentes Los números de colegiado indicados corresponden a profesionales colegiados, habilitados y al corriente de sus obligaciones colegiales. El veterinario principal y el colaborador autorizado, si existe, disponen de responsabilidad civil profesional en vigor. El centro comunicará obligatoriamente y sin demora cualquier cambio en datos fiscales, contactos, colegiación, seguros, relación profesional, equipamiento o condiciones técnicas. En cada cita se confirmará o modificará el veterinario presencial responsable de la anestesia. Durante cada procedimiento existirá presencialmente un veterinario colegiado responsable del paciente y de la ejecución clínica. AnesNet presta asesoramiento remoto y no sustituye al veterinario presencial ni ejecuta el procedimiento. AnesNet podrá solicitar aclaraciones, documentación o prueba técnica y suspender o no activar el servicio si no se cumplen los requisitos. La prueba técnica deberá superarse antes del primer caso En el Plan Básico, el centro deberá realizar al menos una anestesia con AnesNet en cada periodo de doce meses; en caso contrario podrá darse de baja y deberá repetir el alta y remitir nuevamente la documentación. En el Plan Profesional, el alta seguirá vigente mientras el plan permanezca activo y abonado y no cambien las circunstancias declaradas.
Nombre y cargo de quien firma
Lugar y fecha
Firma electrónica o manuscrita
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